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第三十七单元 运动系统慢性疾病

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第三十七单元 运动系统慢性疾病

这一部分是考试的重点,几乎每年都出*十道题,占骨科的一半左右, 这一部分是考试的重点,几乎每年都出*十道题,占骨科的一半左右,希望大家认真 学*。 学*。 三十七、运动 系统慢性疾病 1.慢性损伤 (1)肩周炎 (2)肱骨外上髁炎 (3)狭窄性腱鞘炎 (4)成人股骨头缺血性坏死 (5)股骨头骨软骨病的病理和治疗原则 (6)胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗 (7)髌骨软化症的诊断和治疗 2.非化脓性关节炎 (1)膝关节骨关节炎的手术治疗 (2)类风湿关节炎的手术治疗 (3)强直性脊柱炎的临床及 X 线表现、 实验室检查及手术治疗 3.腰腿痛与颈肩痛 (1) 腰椎间盘突出症的临床表现、 诊断、 鉴别诊断和治疗 (2)颈椎病的分型和临床表现及治疗原 则

一、慢性损伤 (一)肩周炎 肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的 增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。 1.诊断 (1)中老年患者多见,女性多于男性,常为单侧,亦可双侧同时发病。 (2)肩部某一处疼痛,与动作姿势有明显关系。随病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉 到上臂中段。肩关节活动受限,患肢不能梳头、扣腰带,如增大活动范围,则会发生剧烈疼 痛。 (3)三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,岗上 肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂 和手的根性疼痛,定位体征不明确。 (4)年龄大者 X 线片上有骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。

【真题库】2 女性,50 岁,右肩痛,右上肢上举、外展受限 8 个月,无肩周红、肿、热等表 现,疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是 A.肩关节骨关节炎 B.肩周炎 C.肩关节结核 D 颈椎病 E.类风湿性关节炎 答案:B 试题点评:据典型的临床表现可诊断。 【真题库】3 女性,52 岁,右肩部疼痛进行性加重 1 年,冬春季重,夏秋季轻,活动* 外展、上举旋转较重,关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是 A 肩关节脱位 B.肩关节骨折 C.肩关节肿瘤 D 肩关节周围炎 E.肩关节慢性感染 答案:D 试题点评:据典型的临床表现可诊断。 【真题库】14.肩周炎的临床特点为(2002) A.活动时疼痛、功能受限 B.静息时疼痛、功能受限 C.活动时疼痛、功能无受限 D.静息时无痛、功能受限 E.活动时无痛、功能受限 答案:A (2002) 【真题库】18.属于肩周炎诊断依据的是(2003) A.男性多于女性 B.右侧多于左侧 C.肩部疼痛,与动作无关系 D.肩关节外展,外旋、后伸受限 E.肩部三角肌无萎缩 答案,D (2003) 2.鉴别诊断 (1)颈椎病:可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前 臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。此外,头颈部体征多于肩周炎。 (2)肩部肿瘤:较少见,但后果严重,中老年的疼痛进行性加重者,应注意摄 X 线片 进行鉴别。 3.治疗 (1)肩周炎为自限性疾病,一般需时 1 年左右,但有的患者可能遗留不同程度的功能 *(2006-4-010) (2)疼痛广泛时可采用理疗,改善症状。 (3)疼痛局限者,可使用药物局部封闭,缓解疼痛。 (4)可服用非甾体抗炎药,缓解症状。 (5)不论病情轻重、长短,均应每日进行肩关节主动活动,以不引起剧痛为限。 【真题库】1 肩关节周围炎的好发年龄是 A.20 岁左右 B.30 岁左右

C.40 岁左右 D.50 岁左右 E.各年龄发生率相等 答案:D 【真题库】4 肩关节周围炎 A 托马斯征阳性 B 拾物试验阳性 C 直腿抬高试验和加强试验阳性 D 患部活动受限,好发于 50 岁左右 E 早期局部分层穿刺有助于诊断 答案:D (共用备选答案) 【真题库】31.肩周炎不正确的治疗方法是(2004) A.理疗 B.封闭 C.按摩 D.服用非甾体抗炎药物 E.限制肩关节活动 答案:E (2004)

(二) 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症,也称“网球肘”。 1.病因及病理 (1)前臂过度旋前或旋后时,被动牵拉伸肌(握拳)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱 骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力, 长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。 另外 肌软弱无力的老年文职人员,即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。 (2)肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。此外,还发现伸肌总腱深处有一细 小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压, 周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成, 成为产生临 床症状的病理基础,另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。 2.诊断 (1)疼痛: 逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、伸腕时加重,以致不能持物,严重者 细小生活动作均感困难。 (2)压痛: 肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛,皮肤无炎症,肘 关节活动正常。 (3)伸肌腱牵拉试验(Mills 征): 伸肘握拳,屈腕,前臂旋前,肘部外侧出现疼痛为 阳性。 3.治疗 (1)限制腕关节活动,尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。 (2)压痛点可采用局部药物封闭疗法,只要注射部位准确,均能取得极佳*期效果, 能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。 (3)可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,以减少肌腱起点处的牵张应力。 (4)非手术治疗大多十分有效,极少需手术者。若长期保守治疗无效,可考虑手术疗 法,即伸肌总腱起点剥离松解术。

【真题库】3.肱骨外上髁炎首选的治疗方法是 A.加强功能锻炼 B.局部封闭 C.肘关节制动 D.抗生素消炎 E.手术治疗 答案:B

(三) 狭窄性腱鞘炎 狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部 的中老年妇女,手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎,又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌 腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎,又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 1.诊断 (1)起病缓慢,早期仅为患指晨起僵硬、疼痛,缓慢活动后即消失。 (2)随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲不敢活动,各手 指发病频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。 (3)疼痛常在*端指间关节,可伴关节肿胀,体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛 性结节,活动时随屈肌腱上下移动,并可发生弹响。 (4)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,表现在腕关节桡侧疼痛,提物无力,局部压痛,有时可 扪及痛性结节,握拳尺偏腕关节时,桡骨茎突处出现疼痛,称为 Fingkelstein 试验阳性。 【真题库】11.女,48 岁,晨起左中指发僵、疼痛,缓慢活动后可消失,屈伸中指时有弹 响。最可能的诊断是 A.类风湿性关节炎 B.狭窄性腱鞘炎 C.腱鞘囊肿 D.滑囊炎 E.创伤性关节炎 答案:B 解析:据典型的临床表现可诊断本病。 2.治疗 (1)局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。 (2)如非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切除术。 (3)小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效,应手术治疗。

(四) 成人股骨头缺血性坏死 本病是由不同病因破坏了股骨头的*供应所致,临床上较常见。 1. 病因: (1) 股骨颈骨折 (2) 没有骨折的髋关节创伤 (3) 减压病 (4) 长期应用激素 (5) 酒精中毒 2. 病理:

早期 红骨髓最早发生改变(2 天),其次骨小梁陷窝中骨细胞消失(2 周),早期由于关节滑液提供营养,关节软骨可不发生改变 (2) 发展期 滑膜肥厚、充血、水肿,软骨下沉,触之有乒乓球样浮动感等。 显微镜下观察股骨头冠状切面,可见分为 5 层: A 层:关节软骨,基本正常。 B 层:坏死骨组织 C 层:肉芽组织 D 层:反应性新生骨 E 层:正常股骨颈组织 3. 临床表现 逐渐加重的疼痛,以内收肌痛最早出现。跛行、行走困难,髋关节逐渐活动受限, 以内旋及外展活动受限最为明显。 X 线:股骨头*中断 2 个月后才能在 X 线上看到表现 1 期:软骨下溶解期,关节间隙正常,外形完整,但在持重区关节下骨中, 可见 1-2cm 的透明带,称新月征。 2 期:股骨头修复期,持重区可见骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密 度减低区及囊性变,病变周围常有一密度增高的硬化带。 3 期:股骨头塌陷期,但关节间隙正常。 4 期:严重塌陷,股骨头变*、碎裂、塌陷,股骨头外上方移位,关节间隙 可以变窄 4. 临床分期:Ficat 分期 0 期:有骨坏死,但无临床表现。 1 期:有症状,但 X 线正常。 2 期:X 线有骨密度减低、囊性变、骨硬化等改变 3 期:可见新月征,但股骨头没有变*。 4 期:股骨头变*,但关节间隙正常。 5 期:关节间隙狭窄,髋臼有异常改变。 5. 治疗 非手术治疗:避免持重,如疼痛严重可卧床牵引,随访 6-24 个月,X 线确定病变 完全愈合后,方可持重。 手术治疗:股骨头钻孔植骨、经转子旋转截骨、关节融合、关节置换。 【真题库】9.男,因皮肤病曾有长期服用激素病史,* 2 年双髋关节疼痛、活动受限。初 步诊断是 A.双髋类风湿性关节炎 B.双髋创伤性滑膜炎 C.双髋退变性关节骨关节炎 D.双侧股骨头缺血性坏死 E.双侧髋关节肿瘤性病变 答案:D 治疗成人股骨头缺血性坏死,下列那项措施应特殊强调 A. 理疗 B. 非甾体类抗炎药 C. 减少负重 D. 高压氧 E. 扩血管药物 答案:C (五) 股骨头骨软骨病的病理和治疗原则

(1)

本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。 由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在 本病范畴。 1.病理分期:缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期 (1)缺血期:软骨下骨细胞由于缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨因受刺激 反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余,因临床症状不明显而多被忽视。 (2)血供重建期:新生血管从周围组织长入坏死骨骺,逐渐形成新骨,如致伤力持续 存在,新生骨又将被吸收,因而股骨头易受压变形。此期可持续 1~4 年,是治疗的关键。 (3)愈合期:本病到一定时间后骨吸收可自行停止,继之不断骨化。此期畸形仍可加 重,且髋臼关节面软骨也可受损。 (4)畸形残存期:此期病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关 节病。 【真题库】15.股骨头骨软骨病的病理分期是(2002) A.缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期 B.缺血期、坏死早期、坏死中期、坏死晚期 C.缺血期、变形期、愈合期 D.缺血期、坏死期、愈合期 E.缺血期、骨骺破坏期、愈合期 答案:A (2002) 2.临床表现 本病好发于 3~10 岁的儿童,男女比例为 6:1,单侧发病居多。髋部疼痛,逐渐加重, 少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。随疼痛加重而出现跛行。体征有跛行、患肢 肌萎缩,内收肌痉挛,晚期出现肢体短缩,Thomas 征阳性,患髋外展、后伸和内旋受限。 X 线显示股骨头密度增高,骨骺碎裂,变扁,股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X 线表现与病 理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。 Thomas 征:患者仰卧,病侧下肢放*时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部* 贴在检查台上,患肢尚能伸直*放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。

3.治疗原则 包括非手术与手术治疗。 治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境, 预防股骨 头变形。其原则是: (1)应使股骨头完全包容在髋臼内。 (2)避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。 (3)减轻对股骨头的压力。 (4)维持良好的髋关节活动范围。 具体方法: (1)非手术治疗:用支架固定患髋于外展 40°,轻度内旋位,使用约 l~2 年,定期摄 X 线片了解病变情况。 (2)手术治疗:包括滑膜切除术,骨骺钻孔术,股骨转子下内旋、内翻截骨术,骨盆 截骨术及血管植入术。

(六)胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗 胫骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺。18 岁前此处易受损而产生骨骺炎,甚至缺 血、坏死。 1.诊断 (1)股四头肌强大的牵拉力,通过髌骨、髌韧带使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同 程度的撕裂。本病好发于 12~14 岁好动的男孩,多为单侧。常有*期参加剧烈运动史。临 床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。

(2)检查可见胫骨结节明显隆起,皮肤无炎症。局部质硬,压痛较重。伸膝抗阻力动 作疼痛加剧。 (3)X 线片显示胫骨结节骨骺增大,致密或碎裂,周围软组织肿胀等。 【真题库】32.胫骨结节骨软骨病好发年龄是(2004) A.6~9 岁 B.10~11 岁 C.12~14 岁 D.15~17 岁 E.18~20 岁 答案:C (2004)

2.治疗 (1)在 18 岁前,只要减少膝关节剧烈活动,症状可自行缓解。 (2)有明显疼痛者,可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服用止痛药,亦不宜行 局部封闭。 (3)如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续,可行钻孔或植骨术 以促进融合。 【真题库】16.关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方法是(2002) A.减少膝关节剧烈活动可缓解症状 B.症状明显时可行膝关节短期制动 C.局部封闭 D.成年后仍有症状可行钻孔或檀骨术 E.一般无需服用止痛药 答案:C (2002)

(七)髌骨软化症的诊断和治疗 髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后,出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最 后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。 1.诊断 (1)初期为髌骨下疼痛,疼痛定位不确切,反复出现。随病程延长出现不能下蹲,上 下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。 (2)髌骨边缘压痛,髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。当形成髌股关 节病时,可继发滑膜炎,出现关节积液,浮髌试验阳性,病程长者股四头股肌萎缩。 (3)X 线片早期正常,晚期有髌骨边缘骨赘形成,髌股关节面不*滑或间隙变窄。也 可发现某些先天畸形,如高位髌骨,股骨外侧髁低*等。髌骨轴位片可发现有髌骨半脱位改 变。 (4)侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚,有早期诊断意义。 2.治疗 (1)出现症状后首先制动膝关节 1~2 周。同时行股四头肌抗阻力锻炼,以增加关节的 稳定性。 (2)肿胀、疼痛突然加剧时,应行冷敷,48 小时后改用湿热敷和理疗。 (3)口服氨糖美辛等缓解症状。 (4)关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状,但因对软骨修复不利,故应慎用。

(5)严格非手术治疗无效,或有先天畸形者可手术治疗。手术目的:①增加髌骨在关 节活动过程中的稳定性; ②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶促进修复; ③髌骨关节软骨 已完全破坏者,可切除髌骨,减轻骨关节病发展。

二、非化脓性关节炎 (一)膝关节骨关节炎的手术治疗 骨关节炎是一种慢性关节病, 主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。 早期 病变发生于关节软骨,软骨失去弹性,胶原纤维变性,软骨碎裂、剥脱,软骨下骨暴露,其 骨质硬化, 周边出现骨质疏松, 骨赘形成。 晚期关节周围肌萎缩,出现关节畸形,活动受限。 1.临床表现 (1)本病的主要症状为关节疼痛。活动多时,疼痛加剧,休息后好转。有的病人在静 止或晨起时疼痛,稍微活动后减轻,称为“休息痛”。 (2)关节活动不灵便,多有关节肿胀或侧副韧带止点区域的肿胀,压痛,严重时有膝 关节屈曲,膝内、外翻畸形和肌萎缩。 (3)X 线片表现为关节边缘骨赘形成,关节间隙变窄,软骨下骨硬化及关节畸形。 2007-4-008-2 骨关节炎疼痛最主要的特点是 A 运动痛 B 静止痛 C 不定时痛 D 阴雨天痛 E 寒冷痛 答案:B; 骨关节炎的患者由于软骨下骨的充血,病人会感到在静止时有疼痛,一般称为“休 息痛”,即关节处于一定的位置过久,或在清晨,病人感到关节疼痛。 【真题库】10.骨关节炎的主要病变是(2004) A.关节内化脓性感染 B.关节特异性炎症 C.关节软骨退变和继发性骨质增生 D.关节骨质疏松 E.骨与关节慢性疼痛 答案:C

2.治疗 治疗目的是解除症状,改进活动范围,增强关节稳定,延缓病程进展。方法主要有: (1)全身治疗:避免过度活动或损伤。过于肥胖者,应减轻体重。避免冷湿对关节的 刺激。 (2)药物疗法:疼痛严重者可服用非甾体类抗炎镇痛药。关节内注射透明质酸钠。 (3)体育疗法:适当活动关节增强肌力,改善关节的稳定性。 (4)手术疗法:如病人有持续性疼痛或关节畸形,可行手术治疗,如全膝关节表面置 换术。 2006-4-008.对于膝关节骨关节炎的叙述,正确的是 A.负重较少 B.尽早行人工关节表面置换术

C.晚期可出现关节畸形 D.膝内翻时可行软组织松解 E.主要病变是关节滑膜的退行性变 答案;C

(二) 类风湿关节炎的手术治疗 类风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、 关节痛和肿胀反复发作,关节畸形逐渐形成,是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。 本病是由许多致病机制的复杂因素相互干扰而引起的, 与免疫机制有关。 病变主要累及 滑膜,继之滑膜下组织,最终引起软骨坏死并破坏软骨下骨,造成关节僵硬,畸形,直至骨 性强直。好发年龄 20~45 岁,女性多见,病程缓慢,常有急性发作。往往对称性关节疼痛, 关节有压痛, 活动受限, 久之形成关节畸形。 实验室检查 70%的病例可出现类风湿因子阳性。 X 线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松,关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊 腔形成,关节间隙因软骨面被破坏而狭窄,关节间隙消失或骨性强直。 1.诊断 1978 年美国风湿病协会修订的诊断标准是: (1)晨起关节僵硬至少 1 小时; (2)3 个或 3 个以上关节肿; (3)腕、掌指关节或*端指间关节肿; (4)对称性关节肿; (5)皮下结节; (6)X 线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松; (7)类风湿因子阳性(滴度>l:32)。 上述 1~4 项应≥6 周。具备 4 条或 4 条以上可确诊。 2.治疗 目的是让病人了解疾病的性质和病程,以便配合治疗,缓解疼痛;抑制炎性反应,消除 关节肿胀;保持关节功能,防止发生畸形;纠正关节畸形,改善肢体功能。 手术治疗:早期可作受累关节滑膜切除术,以减少关节液渗出,防止血管翳形成,保护 软骨和软骨下骨组织,改善关节功能;也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术;至 后期, 可作关节成形术或全关节置换术。 手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作 人工手指关节置换术,纠正畸形,恢复功能。

线表现、 (三) 强直性脊柱炎的临床及 X 线表现、实验室检查及手术治疗 强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症,侵及骶髂关节、关节突、附*韧带和*躯干的 大关节,导致纤维性或骨性强直和畸形。属结缔组织的血清阴性反应疾病。 1.临床表现 (1)本病好发于 16~30 岁青壮年,男性占 90%,有明显的家族史。早期病人两侧骶髂 关节及下腰部疼痛,向臂部和大腿放射,腰部僵硬,不能久坐。为了缓解疼痛,病人常呈卷 曲体位。病情间歇性发展,活动范围逐渐受限。晚期脊椎僵硬,躯干和髋关节屈曲,出现驼 背畸形,严重者可强直于 90°屈曲位,视野仅限于足下。髋关节受累时呈摇摆步态。偶见 病变自颈椎向下延伸,此种类型预后较差,易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。

(2)X 线表现 ①初期骶髂关节间隙假性增宽,关节边缘呈锯齿状,软骨下骨密度增高。 ②以后关节面逐渐模糊,间隙变窄,直至完全融合。椎间小关节也有类似变化。椎体间 的纤维环、前、后纵韧带发生骨化,形成典型的“竹节”样脊椎。 ③骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颞颌关节及耻骨联合和胸骨柄、体的软骨。 2007-4-007-2 男性,28 岁,腰背痛 10 年,开始时腰骶部疼痛向双臀部放射。曾在县医院 诊断为腰椎间盘突出症。后腰骶部痛减轻,背痛加重,并逐渐出现驼背畸形,双髋活动部分 受限,上三楼后气喘、呼吸困难。检查发现脊柱活动明显受限,肺活量明显减少,Thomas 征阳性,*检查 RF(-),ASO:200 U,ESR:54 mm/小时。初步诊断应首先考虑 A 类风湿性关节炎 B DISH 病 C 强直性脊柱炎 D 脊柱结核 E 肥大性脊柱炎 答案: 强柱好发于青少年男性, C; 最初以骶髂关节为始发病逐渐向全脊柱及下肢关节蔓延, 脊柱及肋椎关节等强直可引起胸廓活动受限,其他疾病均不具备上述典型症状及体征。

2.实验室检查 类风湿因子阴性,HLA-B27 多为阳性。急性期白细胞增多,可继发贫血,血沉加速, 尿 17-酮皮质激素升高。 3.手术治疗 治疗目的解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期可给予非甾体类止痛药物。鼓励*卧, 适当牵引,防止驼背。晚期有严重驼背影响前视时,可考虑行腰椎截骨术。若髋关节强直可 行人工全髋关节置换术。

三、腰腿痛与颈肩痛 (一)腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水*的 一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。 多见于腰 4~5,其次为腰 5~骶 1 或腰 3~4,临床分为四型:膨出型、突出型、脱垂游离型、 Schmorl 结节及经骨突出型。 【真题库】34.腰椎间盘突出症最常见的部位是(2001) A.T 12 ~ L 1 B.L 1~2 C L 2~3 D.L 3~4 E.L 4~5 答案:E (2001)

临床表现: 一)、 临床表现: 1.病史:常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。

2.症状 腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状,也是最先出现的症状,发生率约为 91%。疼痛主要在 腰背部或腰骶部,反复发作。95%的腰椎间盘突出症发生于腰 4~5,和腰 5~骶 1 椎间隙。疼痛 为放射痛。腰 5 神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降; 骶 1 神经根受累者,外踝附*及足外侧痛、触觉减退,趾及足跖屈力下降,踝反射减弱或消 失;可因咳嗽、打喷嚏、 用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退,患肢麻木, 肌瘫痪,或出现会阴部麻木,排便、排尿无力等马尾综合征。 【真题库】1.腰椎间盘突出症的典型症状是 A.腰背痛 B.下肢无力 C.腰痛伴坐骨神经痛 D.坐骨神经痛 E.腰部活动受限 答案:C

(1~2 题共用备选答案) A.下肢腱反射无改变 B.膝腱反射减弱或消失 C.跟腱反射减弱或消失 D.下肢病理反射征阳性 E.下肢腱反射亢进 【真题库】1L4~5 椎间盘突出 答案:A 【真题库】2 L5~S1 椎间盘突出 答案:C (1~2 题共用备选答案)(2002) (41~42 题共用题干) 4l 岁男性,腰痛伴右下肢放射痛 3 月,反复发作,与劳累有关,咳嗽或用力排便时可 0 加重疼痛。查体右直腿抬高试验 40 阳性,加强试验阳性,X 线片示:L4-5 椎间隙变窄 【真题库】41.最可能的诊断为 A.急性腰扭伤 B.腰 3 横突综合征 C.腰椎管狭窄症 D.腰椎间盘突出症 E.梨状肌综合征 答案:D 解析:95%的腰椎间盘突出症发生于腰 4~5 和腰 5 骶 1 椎间隙。疼痛为放射痛,可因咳嗽, 打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退,患肢麻木,肌瘫痪,或出 现会阴部麻木,排便、排尿无力等马尾综合征。体征表现为直腿抬高试验和加强试验阳性。 【真题库】42.该患者右下肢麻木的区域可能为 A.小腿外侧或足背 B.大腿前侧 C.小腿前内侧 D.小腿及足外侧、足底 E.臀部及大鼴后侧 答案:A 解析:疼痛为放射痛,由臀部、大腿后外侧、小腿外侧直至足跟部。

3.体征 (1)行走时脊柱侧凸,骨盆倾斜,腰部活动受限。 (2)突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。 (3)椎旁有局限性叩击痛。 (4)直腿抬高试验和加强试验阳性:仰卧位伸膝被动抬高患肢在 60°以内出现坐骨神 经痛,称为直腿抬高试验阳性,其阳性率约 90%。若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患 肢高度, 待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛, 则称为加强试 验阳性。 (5)神经系统症状:80%患者有感觉异常,70%~75%的患肢肌力下降,有的出现反射 异常,如踝反射或肛门反射的减弱或消失。 【真题库】6 腰椎间盘突出症 A 托马斯征阳性 B 拾物试验阳性 C 直腿抬高试验和加强试验阳性 D 患部活动受限,好发于 50 岁左右 E 早期局部分层穿刺有助于诊断 答案:C 【ZL】6 腰椎间盘突出症(2005) A.托马斯征阳性 B.拾物试验阳性 C.直腿抬高试验和加强试验阳性 D.患部活动受限,好发于 50 岁左右 E.早期局部分层穿刺有助于诊断 【真题库】33.直腿抬高试验,正常一般至少提高到 A.40°~49° B.50°~59° C.60°~70° D.80°~99° E.90°及以上 答案:C 4.特殊检查 (1)X 线*片:可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。 (2)X 线造影:脊髓、硬膜外造影,脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘 突出及其程度,且准确性达 80%以上。由于这些方法存在较严重的并发症,故应严格掌握其 适应证。 (3)B 型超声检查虽简单无损伤,但定位困难,尚待进一步研究。 (4) 和 MRI 检查: 可显示骨性椎管形态, CT CT 黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、 方向等,对本病有较大的诊断价值。MRI 除有 CT 的优点外,尚可更清晰全面地观察到突出 髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。 (5)电生理检查(肌电图、神经传导速度及体感诱发电位)可协助确定神经损伤的范 围及程度,亦可观察治疗效果。 依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。但对 多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别,以免延误治疗。 【真题库】37.男,35 岁,外伤后腰痛伴右下肢麻木 1 周。查体:腰部活动受限,右小腿外 侧感觉减退,疑有腰椎间盘突出症,最有诊断价值的检查方法是

A.X 线片 B.透视 C.CT D.核素骨扫描 E.肌电图 答案:C 【真题库】10.直腿抬高试验阳性表明 A.Schmorl 结节 B.马尾神经损伤 C.慢性腰肌劳损 D.腰 3~4 椎间盘膨出 E.腰 4~5 或腰 5 骶 1 椎间盘突出症 答案:E

二)、鉴别诊断 )、鉴别诊断 1.以腰痛为主的疾病 (1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:此类为最常见的腰痛原因。 (2)第 3 腰椎横突综合征。 (3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。 (4)腰椎结核或肿瘤。 2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 (1)腰椎管狭窄症:是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部 位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点,常表现为 症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。 【真题库】12.男,60 岁,间歇性跛行 6 年。下蹲时疼痛减轻,骑自行车正常。直腿抬高 试验阴性。X 线片示:腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是 A.腰椎管狭窄症 B.腰椎间盘突出症 C.慢性腰肌劳损 D.棘间韧带损伤 E.腰椎结核 答案:A (2)神经根或马尾肿瘤 3.以坐骨神经痛为主的疾病 (1)梨状肌综合征。 (2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

(20~23 题共用题干)(2002,2003) 男,40 岁,腰痛伴右下肢放射痛 2 个月,反复发作,与劳累有关,咳嗽、用力排便时可加 重疼痛。查体右直腿抬高试验 40 度阳性,加强试验阳性,X 线片示:L4-5 椎间隙变窄。 【真题库】20.其最可能的诊断为 A.急性腰扭伤 B.腰 3 横突综合征

C.腰椎管狭窄症 D.腰椎间盘突出症 E.梨状肌综合征 答案:D (2002,2003) 【真题库】21.可完全排除的诊断是 A.腰椎结核 B.腰肌劳损 C.腰椎肿瘤 D.脊椎滑脱症 E.腰椎管狭窄症 答案:B (2002,2003) 【真题库】22.其右下肢麻木的区域可能为 A.小腿外侧或足背 B.大腿前侧 C.小腿前内侧 D.小腿后侧及足底 E.臀部及大腿后侧 答案,A (2002,2003) 【真题库】23.对诊断有定位定性意义的检查方法是 A.X 线片 B.CT C.心功能检查 D.心导管检查 E.超声心动图 答案:B (2002,2003)

三)、治疗 1.非手术治疗 腰椎间盘突出症中约 80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。 其目的是 使受刺激的神经根炎性水肿加速消退, 从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 非手术治疗 主要适用于:①年轻、初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X 线检查无 椎管狭窄者。 具体方法 (1)绝对卧床休息,3 周后带腰围起床活动,3 个月内不作弯腰拾物动作。 (2)持续牵引一般在 7~15kg,抬高床尾作反牵引 2 周,但对孕妇、高血压和心脏病 者应列为禁忌。 (3)理疗和推拿、按摩。 (4)皮质类固醇硬膜外注射,每 7~10 天一次,三次为一疗程。 (5)髓核化学溶解法:常用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶注入椎间盘内,使髓核和纤 维环溶解,从而减轻对神经根的压迫。因这些酶均有产生过敏反应的可能,并在局部引起出 血、粘连,所以至今很少应用。 2.经皮髓核切吸术 利用椎间盘镜或特殊的器械在 X 线的监视下直接进入椎间盘将部分髓核绞碎吸出,从 而减轻椎间盘内的压力,达到缓解症状的目的。主要适用于膨出或轻度突出,且不合并侧隐 窝狭窄的病人。 3.手术治疗

已确诊的腰椎间盘突出症患者, 经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核 摘除术。严格手术指征,提高手术技巧,是减少感染,血管、神经损伤及术后粘连等并发症 的关键。

(3~5 题共用题干) 男性装卸工人,40 岁,腰扭伤,经治疗腰痛缓解,但仍有左下肢麻痛并放射,查体:腰背 肌痉挛,沿坐骨神经走行有压痛,直腿抬高试验阳性。 【真题库】3 为明确诊断首选的检查方法是 A.X 线片 B.CT C.MRI D ECT E.肌电图 答案:A 试题点评:骨科的首选检查方法为 X 线片。 【真题库】4 最可能的诊断是 A.腰部棘上韧带炎 B.腰椎结核 C.腰椎骨髓炎 D 单纯坐骨神经痛 E.腰椎间盘突出症 答案:E 试题点评:据腰痛、沿坐骨神经走行有压痛,直腿抬高试验阳性可诊断为腰椎间盘突出症。 【真题库】5 如果病史较长,反复发作,其治疗方法应考虑 A.牵引 B.按摩 C.手术 D 理疗 E.封闭 答案:C 试题点评:如果病史较长,反复发作,经保守治疗无效可考虑手术。

(二)

颈椎病的分型和临床表现及治疗原则

颈椎病是指颈椎间盘退行性变,及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害 而出现的相应症状和体征。临床表现以颈肩痛为主,尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢 等部位的症状。 1.病因 (1)颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。 (2)损伤:急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病;慢性损伤 可对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。 (3)颈椎先天性椎管狭窄。 2.分型及临床表现 (1)神经根型:此型发病率最高,约占 50%~60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢 有放射痛和感觉*种缚捎新槟尽⒐簟⒒疃涣椤⒕付骼选L逭饔芯被疃芟蓿 颈肩部压痛;神经牵拉试验、压头试验阳性;神经根所支配区域皮肤感觉改变,早期为疼痛

过敏,晚期为减退或消失;肌力减弱,肌肉萎缩,发病初期或急性发作期肌张力增高,慢性 期则多表现为肌张力减低,肌肉松弛发软。 (2)脊髓型:脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带 等病理产物压迫所致。临床症状繁多,有感觉、运动以及自主神经等方面的功能*褂 脊神经及血管受累的表现。 ①运动*ㄎ蘖Γ ②肢体麻木。 ③共济失调。 ④自主神经及括约肌功能* ⑤反射*床±矸瓷洌ǎ (3)交感神经型:当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉 等组织时,反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状,其发病机制尚不太清楚。主要表 现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。包括: ①头部:如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。 ②眼部:如眼睑下垂、神物模糊等。 ③心脏:如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。 ④周围:可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。 ⑤其他:包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能*取 (4)椎动脉型:在颈椎横突孔中,可因其增生狭窄,椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨 赘增生而压迫或刺激椎动脉,血流可暂时阻断,或因痉挛而阻塞或梗塞,影响脑的血供。出 现以下各种症状:①眩晕;②头痛;③视觉*茆У梗虎萜渌脑硕芯趸蚓裾* (5)混合型:亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者,可诊 断为混合型颈椎病。 【真题库】2.脊髓型颈椎病最重要的诊断依据为 A.头痛头晕 B.双上肢麻木 C.眼痛、面部出汗失常 D.四肢麻、无力,病理反射(+) E.肢体发凉,无或少汗 答案:D 【真题库】13.男,56 岁,1 个月颈肩痛,并向右手放射,右手拇指痛觉减弱,肱二头肌肌 力弱。初步诊断是 A.颈椎病 B.肩周炎 C.肩袖综合征 D.臂丛神经炎 E.颈部劳损 答案:A 【真题库】17.男,65 岁,因右上肢放射痛伴手指麻木,动作不灵活 2 年就诊,检查发现 颈肩部压痛。神经牵拉试验及压头试验阳性,右上肢桡侧皮肤感觉减退,握力减弱,肌张力 减低,最可能的诊断是(2002) A.交感神经型颈椎病 B.脊髓型颈椎病 C.椎动脉型颈椎病 D.神经根型颈椎病 E.混合型颈椎病 答案:D(2002)

解析:据上肢放射痛伴手指麻木,动作不灵活体检,神经牵拉试验及压头试验阳性,右上肢 桡侧皮肤感觉减退,握力减弱,肌张力减低的临床表现诊断为神经根型颈椎病。 3.诊断 中年以上患者,根据病史、体检,特别是神经系统检查,以及 X 线摄片(正位、侧位、 斜位、过伸及过屈位)一般能作出诊断,必要时可辅助以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI 及核医学等特殊检查。 4.鉴别诊断 (1)神经根型颈椎病的鉴别诊断:①肩周炎和腕管综合征;②胸廓出口综合征;③肌 萎缩型侧索硬化症。 (2)脊髓型颈椎病的鉴别诊断:①颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致脊髓压迫症;② 后纵韧带骨化症相鉴别。 (3)椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断:①能引起眩晕的疾病分为脑源性、耳 源性、眼源性、外伤性和神经官能性等,颈椎病所致眩晕属脑源性;②冠状动脉供血不足; 锁骨下动脉缺血综合征。 2006-4-009.椎动脉型颈椎病因脑血供不足可出现 A.四肢肌肉萎缩 B.四肢手足多汗 C.四肢放射性疼痛 D.眩晕、视觉* E.压头试验阳性 答案;D 2007-4-009-1 女,45 岁,颈部不适,左肩及上肢放射痛伴感觉*悸俏窬途弊 病,以下治疗措施中哪一项不宜采用 A 颈椎牵引 B 局部理疗 C 颈肩部痛点局封 D 反复发作考虑手术 E 手法推拿 答案:C;神经根型颈椎病的疼痛部位与神经病变处并不一致,痛点局封常无效。 2007-4-009-2 男性,60 岁,双下肢无力半年,右腿明显,* 2 个月行走不稳,右手不能扣 钮扣,无外伤史,无发热。体格检查:颈背部无明显压痛,两上肢拇指、示指皮肤感觉均减 退,右侧尤其明显,四肢肌张力增高,肱二头肌反射亢进,双侧膝踝反射亢进,右髌阵挛阳 性,右巴宾斯基征阳性。最可能的诊断为 A 缺血性脑卒中 B 颈部软组织损伤 C 脊髓型颈椎病 D 颈椎结核 E 周围神经炎 答案:C;双下肢无力半年,右腿明显,* 2 个月行走不稳,右手不能扣钮扣为典型颈 椎病的主诉。 【真题库】8.颈椎病的鉴别诊断中,肩周炎不可能出现 A.三角肌萎缩 B.斜方肌痉挛 C.肩痛及上臂痛 D.前臂和手疼痛 E.大范围活动时,疼痛加剧

答案:D 5.非手术治疗 (1)颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病。 (2)颈托和围领:颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。 (3)按摩:可改善局部血供、松弛肌肉痉挛、解除疼痛。应注意手法轻柔,次数不定过 多。 (4)理疗:方法多样,可加速炎症水肿消退,改善神经血供,松弛肌肉。 (5)自我保健疗法:日常姿势的合理及调整,适当的功能锻炼。 (6)药物治疗。 6.手术治疗 对于诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效或反复发作者, 或脊髓型颈椎病症状进行性加 重者适于手术治疗。手术入路:分前路、前外侧及后路手术。 (1)前路及前外侧手术:适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钧椎关节骨赘,以 解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时也可进行椎体间植骨融合术,以稳定脊柱。 (2)后路手术:主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多 即能达到减压目的时,也可辅以后方脊柱融合术。

(35~36 题共用题干) 女,45 岁,四肢无力,站立不稳,进行性加重半年,无外伤史。查体:双下肢肌张力高、 腱反射亢进。Hoffmann 征(+),Babinski 征(+)。 【真题库】35.其诊断为 A.脊髓型颈椎病 B.神经根型颈椎病 C.椎动脉型颈椎病 D.交感神经型颈椎病 E.混合型颈椎病 答案:A 试题点评:根据四肢无力,站立不稳可初步考虑为脊髓型颈椎病,查体病理征阳性进一步确 定为 A。 【真题库】36.应首先选择的治疗方法是 A.理疗 B.手术治疗 C.推拿按摩 O.颏枕带牵引 E.带围领和颈托 答案:B 试题点评:脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。



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